«UUED» UIMASTID EESTIS ⟩ Kahjude vähendamine sünteetiliste sõltuvusainete ajastul

MTÜ Eesti psühhotroopsete ainete tarvitajate ühing LUNEST juhatuse liige, tugiisik sõltlaste taasühiskonnastamise programmis SÜTIK ja klubikahjude vähendamise ettevõtte Reagentuur asutajaliige Mart Kalvet kirjutab, mis on uued psühhoaktiivsed ained ja miks nende turgudel toimuvaga kursis püsimine Eesti rahvatervise jaoks oluline on.

Eesti on vähemalt viimased paarkümmend aastat olnud katsepolügoniks nn uutele psühhoaktiivsetele uimastitele (ingl NPS; new psychoactive substances). Kõige rohkem hirmujutte oleme kuulnud sünteetilistest opioididest (fentanüülid, nüüdisajal ka nitaseenid), kuid traditsiooniliste taju ja tuju muutvate ainete psühhoneurofarmakoloogilisi toimeid matkivate mõjudega uudiskemikaalide spekter on tegelikult väga lai – teisisõnu, pole ilmselt olemas keelustatud uimastit, millele poleks kunagi üritatud luua keelustamata analoogi.

Reeglina on taolised analoogid tarvitajate tervisele vähemalt potentsiaalselt, aga pahatihti ka reaalselt kahjulikumad kui algupärased ained, mille toimeid need jäljendama peaksid.

NPS-ide määratlus ja levimus

Eesti üldsuse ja isegi uimastitarvitajaskonna seas valitseb mittetraditsiooniliste psühhoaktiivsete ainete määratlemises teatud segadus, nagu ilmnes ka mullu üllitatud aruandest NPS-ide kasutamise kohta Eestis – aga pole ime, et fentanüüli uuena ei tajuta, kui see kodunes meil juba rohkem kui 20 aastat tagasi.

ÜRO Uimastite ja Kuritegevuse Büroo UNODC määratleb uusi psühhoaktiivseid aineid selliste «kuritarvitatavate ainetena» (ingl substance of abuse), mida ei ole reguleeritud ei ÜRO 1961. aasta narkootiliste ainete ühtse konventsiooniga ega ka ÜRO 1971. aasta psühhotroopsete ainete konventsiooniga, kuid mis võivad olla rahvatervisele ohtlikud. Taoline määratlus ütleb ka, miks sõna «uus» selles kontekstis ei viita tingimata hiljuti avastatud ainetele — paljud praegu NPS-ideks liigitatavad ained avastati aastakümneid tagasi. Nt fentanüül sünteesiti esmakordselt juba 1960. aastal ja võeti meditsiinis kasutusele 1968. aastal. 2017. aastaks oli fentanüül meditsiinis kõige laialdasemalt kasutatav sünteetiline opioid maailmas; praeguseks on see kantud Maailma Tervishoiuorganisatsiooni WHO hädavajalike ravimite nimistusse.

Uute psühhoaktiivsete ainete ülemaailmne ilmumine kuni 2021. aasta detsembrini: Foto: UNODC

UNODC uute psühhoaktiivsete ainete varajase hoiatuse infosüsteemi andmebaasis, kuhu läkitavad infot riikide valitsused, laboratooriumid ja partnerorganisatsioonid – Eestist nt Tervise Arengu Instituut (TAI) –, oli 2021. a detsembri seisuga registreeritud 1124 ainet. Kõige rohkem leidub NPS-ide seas stimulante, neile järgnevad sünteetilised kannabinoidid, klassikaliste hallutsinogeenide analoogid ja sünteetilised opioidid, mille levimus väljaspool Eestit suureneb ja teeb muret paljudele riikidele maailmas. Adusin seda muret isiklikult mullu novembris Prahas Euroopa kahjude vähendamise konverentsil, mille sünteetiliste opioidide teemalisest plenaaristungist ka osa võtsin.

UNODC lahterdab NPS-e järgmistesse keemilistesse rühmadesse:

• aminoindaanid (nt MDAI; stimulandid/empatogeenid),
• sünteetilised kannabinoidid (nt APINACA, JWH-018),
• sünteetilised katinoonid (nt alfa-PVP, mefedroon (stimulandid)),
• fentsüklidiini e PCP-laadsed ained (nt MXE),
• fenetülamiinid (nt 2C-B, 25H-NBOMe (hallutsinogeenid/empatogeenid)),
• piperasiinid (nt BZP e bensüülpiperasiin (euforiandid/stimulandid)),
• taimsed preparaadid (nt kratom (abuurapuu), luulusalvei, katapõõsas),
• trüptamiinid (nt AMT/α-metüültrüptamiin (hallutsinogeenid)),
• fentanüülianaloogid,
• bensodiasepiinid,
• muud ained (nt DMAA/metüülheksanamiin (stimulandid)).

NPS-id ja seadusandlus

Kuna NPS-id pole juba definitsiooni poolest reguleeritud rahvusvaheliste uimastikontrolli konventsioonidega, on nende legaalne staatus riigiti erinev. 2021. aasta seisuga on üle 60 maailma riigi NPS-ide leviku piiramiseks seaduseid vastu võtnud. Mõned riigid on piirdunud olemasolevate seaduste kohendamise-täiendamisega, teised, kus korraga paljude NPS-ide turuletulek moraalset paanikat põhjustas, on aineid keelustanud kas tervete keemiliste gruppide kaupa (nn liigipõhine keelustamine) või rakendanud seadustes mainimata jäänud ainete analoogide keelustamisel «keemilise sarnasuse» põhimõtet. Eesti on teinud kaht esimest – üsna pidevalt on narkootiliste ainete ja nende lähteainete seaduse NPALS nimekirjadesse I-V lisatud üks- või paarhaaval uusi aineid (nt 2020. aastal isotonitaseen), 2016. aastal kehtestati aga uus (VI) nimekiri, mis hõlmab 15 ühesuguse struktuurivalemiga ainete rühma. Ainete rühma, kuhu kuuluvad isotonitaseen, metonitaseen jm nitaseenid ehk bensimidasoolrühma opioidid, mis Eestis üha laialdasemalt levivad ja probleeme põhjustavad, seni ära keelatud ei ole, kuna terve ainerühma lisamine keelatud ainete loendisse on suhteliselt keeruline ja aeganõudev protsess. Küll aga on rahvusvaheliste konventsioonidega juba aastakümneid tagasi keelustatud sellised algupärased nitaseenid nagu etonitaseen ja klonitaseen.

TAI spetsialistide osutusel on isotonitaseeni kriminaalse koguse piir Eestis praegu 0,05 grammi. Teemaga kursis olevate tarvitajate kinnitusel tähendab see aine reaalse lahjendatuse astme juures, et ka kuni 300 «voldiku» ehk annuse eest ei saa kriminaalkorras karistada – eksperdid on aine kanguse hindamisel 30-kordselt mööda pannud. Viide sellele apsule (mida ametkonnad praegu praavitavad) ei ole mõeldud nöögina kohtuekspertide pihta, kaugel sellest. Pigem tahan eksitusele tähelepanu juhtides rõhutada, kui keeruline ja komistuskividerohke võib olla NPS-idega seonduvate otsuste ja seaduste tegemine. Olukorras, kus ainete tootjad ja pakkujad on keelustamist jõustavatest ametkondadest peaaegu alati mitu sammu ees, on see suisa Sisyphose koorem. Märksa mõistlikum oleks samu ressursse rakendada esmajoones NPS-ide ohtude vähendamiseks, ent seda takistab keelustamispoliitika süngevõitu raudreegel.

Mida karmimad on aineid keelustavad seadused (või mida jõulisemalt neid jõustatakse), seda kangemad on uimastid. Foto: Global Commission on Drug Policy

NPS-id – ennustatav reaktsioon keelustamisele

Minu kui uimastipoliitikavaatleja ja -kriitiku hinnangul on peamiseks põhjuseks, miks uimastiturgudele ilmuvad lakkamatult aina uued ja uued sünteetilised sõltuvuskemikaalid, nn keelupoliitika rusikareegel (ingl iron law of prohibition) – põhimõte, mille sõnastas USA kanepituru reguleerimise pooldajate ühingu NORML tegevjuht aastatel 1992–1995 Richard Cowan ja mis ütleb, et mida karmimad on aineid keelustavad seadused (või mida jõulisemalt neid jõustatakse), seda kangemad on uimastid. Asjaolu, et sellel reeglil praktiliselt puuduvad erandid, on kõigi ajalooliselt luhtunud uimastikeelustamispüüdluste, sh Eesti opioiditragöödia, peamine põhjus.

NPS-id kujutavad endast probleemi kõigile osapooltele. «Disainerdroogide» peatumatult suurenev hulk on probleem riikidele, mis ei suuda nende ainete turgu reguleerida ega nende müüki ohjeldada (ka mitte range keelustamisega, nagu oleme korduvalt näinud). Kontrollimatu äri NPS-idega mustal turul on probleem tarvitajate jaoks, kes ei saa peaaegu kunagi päris kindlad olla, mida nad tarvitavad või kuidas mõjub järgmine annus. Samuti ei ole NPS-ide mõju enamasti see, mida tarvitajad soovivad – eriti stimulantide puhul on väga tavaline, et tarvitaja soovib midagi konkreetset, nt amfetamiini või kokaiini, aga saab midagi tundmatut, ootamatut, odavamat ja enamasti vähem meeldivat. Olukord on problemaatiline uimastitega äritsejatele, kuna üleannustamiste ennetamine teenib ka nende huve – surnutele ju aineid ei müü, lisaks tõrjub halb maine kliente ja tõmbab politsei tähelepanu.

Uued ained on ilmne probleem ka kahjude vähendamise ning sõltuvusravi- ja rehabilitatsiooniteenuste pakkujatele, kuna nende külluse tingimustes on keeruline anda tarvitajatele ajakohast pädevat nõu või pakkuda sobivaimat abi. Ning kõige tipuks kujutab uute ainete virvarr suurt väljakutset neile, kes sooviksid uimastiturgusid mõistlikult reguleerida. Ehkki ei saa välistada, et mõned uued ained sobivad ohutuse ja meeldiva toime poolest meelelahutuslikuks pruukimiseks pareminigi kui traditsioonilised – ja nt Uus-Meremaa on isegi üritanud sel sajandil taolisi aineid reguleerida, ehkki kahjuks on need püüdlused seni liiva jooksnud –, puuduvad enamiku kohta neist üldse igasugused kliinilised andmed ja riskihinnangud, mis peaksid olema aluseks mis tahes psühhoaktiivse aine tootmise ja turundamise süsteemidele.

Hoolimata sellest, et Eestis veel sõltuvusainete laiemast reguleerimisest eriti ei räägita, pean ma uimastipoliitika inimlikus suunas reformimise pooldajana rõõmuga nentima, et meie uus narkopoliitika «valge raamat» – «Eesti narkopoliitika aastani 2030» – on seni kõige uuendusmeelsem poliitikadokument omas vallas. Igaüks, kellele Eesti rahvatervis korda läheb, peaks hoidma pöialt, et selle dokumendi eesmärgid saaksid peagi täidetud.

NPS-idega seonduvad reaalsed ohud

Uute psühhoaktiivsete ainetega seonduvate potentsiaalsete ohtude spekter on vähemalt sama lai kui nende ainete valik ise, ulatudes ootamatutest või subjektiivselt ebameeldivatest mõjudest püsivate tervisekahjustuste ja isegi surmani. Näiteks võivad sünteetilised stimulandid nagu alfa-PVP, mefedroon või MDPV mõjuda tugevamalt ja kauem kui amfetamiinid või kokaiin ning soodustada psühhoose, ajurabandust või üleannustamist (kümmekond aastat tagasi Eestis vähesel määral levinud MDPV oli selles mõttes eriti salakaval aine, et selle annuse kordamine ei tekitanud soovitud mõju, mistõttu mõned selle tarvitajad Soomes surid, kuna pidasid seda amfetamiiniks ja tarvitasid sarnaselt amfetamiiniga öö jooksul mitu korda). Sünteetiliste opioidide nagu fentanüüli ja nitaseenide läviannus on reeglina väga väike, ainete kvaliteeti ei saa kontrollida ja üleannustamise oht on väga suur. Uute hallutsinogeenide, nt NBOMe-rühma ainete puhul on peamine oht lävi- ja surmava annuse suhteliselt väike erinevus, mis tähendab, et seiklushimuline psühhonaut, kes võtab elamuste võimendamiseks ühe asemel mitu annust midagi, mida peab nt LSD-ks, võib saada sandistava või surmava annuse NBOMe-t.

Kunagi müüdi spice'i vabalt netipoodides Foto: AP/Scanpix

Sünteetilised kannabinoidid (nn spice) ei ole Eestis nüüdisajal õnneks levinud väljaspool väga kitsaid ringkondi. Kui paarikümne aasta eest levinud sünteetilised kannabinoidretseptori-agonistid olid suhteliselt süütud, meenutades toimelt pigem lahjat kui kanget kanepit, siis selleks ajaks, kui Ühendkuningriik 2016. aastal ainete «grupiviisilise» keelustamiseni jõudis, olid vanad analoogid asendunud uute ja palju ohtlikumate ainetega. Need uued indasooliderivaadid on palju tugevamad retseptoriagonistid kui ükski looduslik kannabinoid. Ebaloomulikult tugeva retseptoriblokaadiga võivad paraku kaasneda rängad kõrvaltoimed nagu oksendamine, liikumishäired, krambid, hingamispeetus ja (erinevalt kuitahes kangest kanepist) isegi surm.

Ebareaalsed ohud

Jõustamisametkondadele ja ajakirjandusele meeldib uimastitega seonduvaid ohte tegelikust suuremaks puhuda (mis on ka üks peamiseid põhjuseid, miks mõned uimastid on rangelt keelustatud). Hirm, peataolek, ebapädevus ja kalduvus skandalismi toovad kaasa korduma kippuva olemusega moraalipaanikaid, mis paratamatult häbimärgistavad tarvitajaid ja reeglina võimendavad uimastitega seonduvaid riske. Ilmekaks näiteks on crack-kokaiini ümber USA-s 1980. aastatel tekitatud paanika, mis suuresti tõi kaasa politseijõudude siiamaani eskaleeruva militariseerimise, äärmuslikult karmid karistused omamise eest ja absurdse müüdi «sõltlastena sündivatest imikutest», mis siiamaani suremast keeldub.

Nüüdisajal päevakajalisem on naeruväärne hirm nähtamatu, ent potentsiaalselt iga nurga taga varitseva fentanüüli puudutamise ees. 2016. aastal kuulsin kõige kõrgemal tasemel – ÜRO uimastinõukogu CND fentanüüli-teemalisel arutelul, kus osalesid USA, Kanada ja Eesti tippspetsialistid – surmtõsiselt esitatud väiteid, et fentanüüli puudutamine või sellega samas ruumis viibimine võib põhjustada ohtlikku joovet või isegi üledoosi. Ehkki nüüdseks on kõik sellised jutud väljamõeldisteks või ülereageerimisteks osutunud, on suur kahju juba tehtud – mitmel pool kardavad politseitöötajad uimastitarvitajaid ilma ohtrate kaitsevahenditeta puudutada, üleannustanuile naloksooni manustada või isegi siseneda hoonetesse, kus võib olla fentanüüli. Me võime ju naerda juttude üle sellest, kuidas uimastitarvitaja kasutatud ostukäru puudutanud kodanik «üledoosist» minestab, aga sellistel väärarusaamadel on ometi ebameeldivaid tagajärgi. Tegelikkuses on selleks, et õhku sattunud fentanüülist kaifi saada, tarvis väga suurt kogust fentanüüli ja tuuletunnelit. Selleks, et fentanüül naha kaudu imenduks ja mõjuks, on seda vaja spetsiaalselt töödelda ja pikka aega naha peal hoida (nii toimivad fentanüüliplaastrid).

See ei tähenda, et ülikanged sünteetilised opioidid nagu karfentanüül oleksid mittetarvitajaile ohutud – nende sattumist limaskestadele või haavanditesse on kindlasti mõistlik vältida. Hüperboolse hukatusekuulutamisega ei tee me aga midagi muud kui veename neid, keda aidata püüame, selles, et me ei tea, millest räägime, ja üldsust selles, et kõik uimastite tarvitajad on «narkomaanid», kes ei hooli ei iseenda ega ka teiste tervisest ning on ainuüksi oma olemasoluga ohuks kogu «normaalsele» ühiskonnale.

Kuidas NPS-e tuvastada?

Osa NPS-idest on võimalik enne tarvitamist tuvastada lihtsate reagendipõhiste analüüsimeetoditega, mille jaoks vajalikku varustust saab tellida internetist või küsida OÜ-lt Reagentuur. Osa ainete, nt fentanüüli tarvitamist on võimalik tuvastada pärast tarvitamist sülje- või uriinianalüüsiga – selliseid teste kasutavad politseinikud, kriminaalhooldajad ja asendusravi pakkujad ning nende tuvastusvõime on suhteliselt piiratud. Põhjaliku analüüsi saamiseks tuleks aine proov toimetada kohtuekspertiisi instituuti või muusse professionaalsesse analüütilise keemiaga tegelevasse asutusse, kuid ka selle juures on omad konksud, millest peamine on, et kui proovis tuvastatakse keelatud aineid, tuleb politseil proovi tellija suhtes menetlus alustada. TAI spetsialistide kinnitusel eksisteerib võimalus viia leitud kahtlase sisuga kotike EKEI-sse, kuid selle analüüsi tulemusi ei edastata mitte leidjale, vaid politseile. Samuti pole mõnede seni keelustamata ainete puhul kindel, et neid olemasoleva tehnikaga üheselt tuvastada saab.

2010. aasta paiku tegutses Eesti netipood legalize.ee, kust sai osta spice'i ja muid NPS'e. Foto: Wayback Machine

Ainete tuvastamine välimuse, lõhna või maitse järgi («organoleptiline analüüs») ei ole NPS-ide puhul soovitatav, kuid eriti vilunud tarvitajad võivad arvata, et saavad sellega üsna hästi hakkama. Valdavalt ei saa sellist «analüüsi» siiski usaldada, kuna kõikvõimalikud eri pulbrid näevad välja üsna ühesugused. Seetõttu on kahjude vähendajate jaoks oluline ka turuseire.

Uimastite turul toimuvate protsesside seire veebis on suhteliselt lihtne. Esimesed aimdused selle kohta, et Eestis võivad varsti hakata levima ained nagu isotonitaseen, jõudsid tarvitajateni juba neli-viis aastat tagasi Redditi uimastitarvitajate gruppide ja tumeveebi-narkofoorumite kaudu, kus Ameerika ja Hiina rohujuuretasandi asjatundjad eri nitaseenide hankimise ja manustamise hüvede ja ohtude üle arutlesid. Samad teemad jõudsid aasta-paar hiljem ka akadeemilistele veergudele ja Euroopa uimastiseirekeskuse EMCDDA ametlikesse publikatsioonidesse.

Professionaalsete kahjuvähendajate jaoks on vast kõige kättesaadvam viis turgude vahetuks seiramiseks n-ö töö tänavatel, s.t kahjude vähendamise teenustele pöörduvate tarvitajatega suhtlemine.

Kuidas vähendada NPS-idega seonduvaid kahjusid?

Esimene ja kõige lihtsam viis uute psühhoaktiivsete ainete kahjusid vähendada on hariduslik töö, s.t uimasteid tarvitavate inimeste teavitamine uutest ainetest, nende ohtudest ja ohtude maandamise viisidest ning vastavate toimingute juhendamine (nt demonstreerimine, kuidas segada opioide sidrunimahla või askorbiinhappega, et vähendada soovimatuid kõrvalmõjusid). Sama teave peaks kindlasti jõudma ka instantsideni rahvatervise vardjatest narkopolitseini, et nad saaksid oma tööd teadlikumalt, paremini ja ohutumalt teha.

Mis tahes opioidide tarvitajatele tuleks alati soovitada naloksooni ja tuletada meelde, et selleks, et naloksoonist abi oleks, ei tohi kunagi tarvitada üksinda. Ainete tuvastamine kiirtestidega on, nagu nentisin, oluliselt piiratud (ja nt nitaseenide tuvastamise suutlikkusega kiirteste pole praegu olemaski), kuid mõnikord võib abi olla ka teadmisest, et aine, mida kavatsed tarvitada, peaaegu kindlasti ei sisalda üht või teist kemikaali. Ning neile, kes selleks valmis on, võib alati soovitada sõltuvusravi- ja rehabilitatsiooniteenustele pöördumist, sest kõige kindlam viis uimastitest mitte üleannust või pöördumatut tervisekahjustust saada on uimasteid mitte tarvitada.

Lisaks loetletud ja Eestis mingil kujul olemas olevatele meetmetele võiks minu arust kaaluda tulevikus ka selliste mujal oma tõhusust tõendanud võtete kasutamist nagu ohutuma tarvitamise ruumid ehk üledoosiennetuse kabinetid (kus tarvitajad saavad kaasa toodud aineid tarvitada koolitatud töötaja juureolekul ning seega vältida üleannustamisi), nn safe supply («ohutu allikas; puhas varu»), mis tähendab psühhofarmakonide väljakirjutamise demedikaliseeritud mudelit, milles teatud aineid tarvitada soovivatele inimestele võimaldatakse vastavate ainete hankimist kontrollitult puhtast ja kvaliteetsest allikast, ning, mõistagi, uimastiturgude riiklik reguleerimine, mis minu arust võiks lisaks traditsioonilistele psühhoaktiivsetele ainetele hõlmata ka NPS-ide paindlikku globaalset seiret ja nende rahvatervise-keskset reguleerimist.