ETTEVAATUST, KSÜLASIIN! ⟩ Detsembris põhjustas «hobusetuimasti» kaks surmaga lõppenud üledoosi

Jaanuari keskel jõudis Eesti uimastitarvitajate ühinguni LUNEST signaal, et kahe detsembri lõpus uimastite üleannustamise tõttu hukkunud inimese kehast leiti lisaks sünteetilistele opioididele ka tugeva rahustava, lihaseid lõdvestava, valuvaigistava, uinutava ja tuimastava toimega veterinaarravimit ksülasiini.

Uudis on murettekitav, kuna annab mõista, et tänavaopioidide, nt fentanüülide või nitaseenide toime võimendamise ja pikendamise eesmärgil ksülasiiniga tempimise ohtlik komme on koos kõigi potentsiaalselt saatuslike tagajärgedega Põhja-Ameerikast Eestisse jõudnud.

Tervise Arengu Instituudi narkomaania ja nakkushaiguste ennetamise keskuse juht Aljona Kurbatova ütles, et mõned aastad tagasi kandsid politsei ja prokuratuuri pingutused vilja ning fentanüül praktiliselt kadus Eesti uimastite turult. «Alternatiiv leiti seekord USA-st, kus selleks ajaks juba olid levimas nitaseenide gruppi kuuluvad ained ning fentanüül segatuna nt ksülasiiniga, mis on eriti ohtlik kombinatsioon. Ehk et sõjad ja geopoliitika mõjutavad ka uimastite turgu,» rääkis ta. 

Heroiini «hobusetuimastiga» (hisp Anestesia de Caballo) segamise praktika hakkas 2000. aastate hakul levima Puerto Rico tänavatel. Viimasel paaril aastal on ksülasiini üha sagedamini täheldatud USA opioiditurul, kus seda segatakse fentanüülide või nitaseenidega. Piirkonniti on Põhja-Ameerikas (nt Philadelphias) nüüdseks juba keeruline leida opioide, mida poleks ksülasiiniga «võimendatud».

USA ekspertide hinnangul lisatakse ksülasiini kiire poolestusajaga opioididele nagu fentanüülid ja nitaseenid selleks, et ainete koostoime meenutaks rohkem heroiini kauakestvamat mõju. Paraku on ksülasiiniga segatud opioidide tarvitamise soovimatud tagajärjed äärmiselt ebameeldivad. Regulaarse tarvitamisega kaasnevad muu hulgas valulised nahahaavandid (kuna ksülasiin pärsib naha hapniku-ainevahetust), teadvusekaotus, millest opioidide toimet blokeeriv vastumürk naloksoon kannatanut ei ärata, ning võõrutusnähud, mida asendusravimid nagu metadoon või buprenorfiin ei leevenda.

«Opioidide võõrutusnähud võtab metadoon jätkuvalt ära,» kommenteeris üks Tallinna tarvitaja, kes kahtlustab, et on viimastel kuudel tarvitanud uut «kokteili». «Aga tugev ärevus ja unetus jäävad,» lisas ta. USA-s leevendavad arstid ksülasiini võõrutusnähte peamiselt vererõhualandajate, valuvaigistite ja ärevusvastaste ravimitega.

New York Times'is hiljuti ilmunud reportaaži osutusel on lühiajalise mõjuga opioidi ja pikema mõjuga ksülasiini koostarvitamise üks kuratlikumaid tagajärgi see, et selleks ajaks, kui tarvitaja toimub ksülasiini uinutavast mõjust, on opioidi toime ammu lahtunud ja tekkinud ärajäämanähud, mis kannustavad kohe uut annust hankima ja manustama.

Tervise Arengu Instituut: narkootikumide üledoosist põhjustatud surmad on 2022. aastal hüppeliselt kasvanud

2022. aastal on narkootikumide üledoosist põhjustatud surmajuhtude arv võrreldes eelnevate aastatega hüppeliselt tõusnud. Kui 2020. aastal oli selliseid surmajuhte 31 ja 2021. aastal 39, siis 2022. aastal on seni teostatud toksikoloogilistele analüüsidele tuginedes surmajuhte kokku 79. See arv võib lähiajal suureneda, kuna Eesti Kohtuekspertiisi Instituut ei ole veel teostanud kõiki 2022. aasta analüüse.

Hetkel teadaolevast 79-st narkootikumide üledoosist põhjustatud surmajuhust on 38 protsenti seotud sünteetiliste opioididega, täpsemalt nitaseenide ainerühmaga. Enamik neist ehk 22 on seotud protonitaseeni, seitsmel juhul metonitaseeni ja kuus isotonitaseeni tarvitamisega. Mõne üledoosisurma puhul oli tegemist mitme erineva nitaseeni kombinatsiooniga. Märgatavalt on tõusnud ka karfentanüüli surmad (kokku 7), mis paaril eelneval aastal vähenesid. Senistel andmetel oli 2022. aastal surmadest 15 protsenti seotud kokaiini ja 29 protsenti amfetamiini tarvitamisega. Enamik üledooside surmadest on põhjustatud mitme erineva narkootilise ja psühhotroopse aine kombinatsioonist. Lisaks nn tänavanarkootikumidele on surmajärgses toksikoloogias leitud erinevaid antidepressante ja bensiodiasepiine ning teisi ravimeid.

Üledoosi tõttu elu kaotanud inimeste keskmine vanus on 38 (17−68), hukkunutest 62 oli meessoost ja 17 naissoost. Kui vaadata eraldi nitaseenide gruppi kuuluvate ainetega seotud surmajuhtumeid, siis on keskmine vanus 41 (32−51), mehi 28 ja naisi 2. Vanusegrupis 17−20-eluaastat on üledoosisurmasid detsembri alguse seisuga olnud kokku kaheksa, mis on väga murettekitav. Nelja sellesse vanusegruppi kuuluva inimese organismist leiti metüülfenidaati. Metüülfenidaat on kesknärvisüsteemi stimulant, millel on kokaiinile sarnane, kuid leebem mõju. Aine on legaalselt kasutusel ka ravimina.

Ksülasiinitarvitajate haavad paranevad halvasti ja aeglaselt ning muutuvad kergesti põletikulisteks, haavadest eritub spetsiifilise lõhnaga mäda. Rängematel juhtudel tuleb põletikuline kehaosa amputeerida. Google'i pildiotsingusse «xylazine wound» kirjutamise tulemused on silmipimestavalt kohutavad, tuues meelde kümnenditaguse «krokodilli» paanika (mis õnneks osutus Eestis põhjendamatuks). Kui kodustes tingimustes valmistatud desomorfiini ihu lagundava, jäsemeid küljest kukkuma paneva toime põhjuseks olid toksilised tootmisjäägid, siis ksülasiin tekitab haavandeid ka puhtana.

Eestis leviva segatud aine või ainete ksülasiinisisaldus ei ole teada. Puhta ksülasiini surmavalt mürgise annuse suurus jääb 40 ja 2400 mg vahele. Ei ksülasiini ohutut ega ka surmavat annust pole täpselt määratletud, kuna mittesurmavate ja surmaga lõppenud manustamisjuhtumite puhul kattuvad ksülasiini kontsentratsioonid organismis suurel määral. Seni pole ksülasiinile konkreetset vastumürki, üleannustamisi ravitakse sümptomaatiliselt.

Biokeemiliselt on ksülasiin alfa2-adrenoretseptori agonist. See stimuleerib mitmetes kudedes vahetult nii tsentraalseid alfa2-retseptoreid kui ka perifeerseid alfa-adrenoretseptoreid, pärssides norepinefriini ja dopamiini sünaptilist ülekannet kesknärvisüsteemis – autoretseptorite presünaptiliste pindadega seondudes matkib ksülasiin norepinefriini toimet, mis omakorda põhjustab norepinefriini nõristamise pärssumist.

Toime saabub umbes 15–30 minuti jooksul pärast manustamist ja rahustav mõju võib kesta ühest nelja tunnini. Sagedasemad akuutsed kõrvaltoimed on vererõhu lühiajaline tõus, sellele järgnev vererõhu alanemine, südamearütmia ning hingamisteede depressioon (hõre ja nõrk hingamine, raskemal juhul hingamispeetus).

Kui üleannuse sümptomid ilmnevad pärast opioidi ja ksülasiini segu tarvitamist, tuleks kannatanule manustada naloksooni, helistada viivitamatult kiirabisse numbril 112 ja kirjeldada juhtunut. Naloksooni väljastavad kõigile soovijatele nii asendusravikeskused kui ka kahjude vähendamise teenuste pakkujad, sh mobiilne üksus.

Ksülasiini on lubatud kasutada ainult loomade ravis, mistõttu pole aine toimemehhanisme inimestel tänini põhjalikumalt uuritud. Eestis ei ole ksülasiin kantud narkootiliste ja psühhotroopsete ainete nimekirjadesse – seni on see reguleeritud vaid maaeluministeeriumi määrusega, mis keelab veterinaararstidel seda loomapidajatele väljastada. Loomale võib ksülasiini süstida vaid veterinaar.

Kirjeldatud ohte arvesse võttes soovitab MTÜ Eesti psühhotroopsete ainete tarvitajate ühing LUNEST praegusel ajal musta turu opioidide tarvitamist üldse vältida. Lakmusteste ksülasiini tuvastamiseks segudest pole saadaval ei meil ega ka USA-s, Puhast ksülasiini on küll võimalik reagentidega kiirtestida, ent seni me ei tea, millise vastuse annab nitaseenide ja ballastainetega segatud ksülasiini testimine või kas selle abil on võimalik ksülasiinisisaldust aines välistada. Opioidsõltuvushäire all kannatavaid kodanikke kannustame liituma opioidasendusravi teenusega, mida tänavu on laiendatud — alates 2023. aastast on pilootprojekti raames võimalik saada riiklikult rahastatud buprenorfiin-asendusravi kolmes haiglas: Tartu Ülikooli Kliinikumi sõltuvushäirete keskuses, Lääne-Tallinna Keskhaigla Lääne-Tallinna Sõltuvusravikeskuses ja Narvas Viljandi Haigla asendusraviteenuse keskuses. Täpsemad kontaktid leiad SIIT.

Põhjalikum ülevaade abi-, tugi- ja raviteenustest uimasteid tarvitavatele inimestele ja nende lähedastele leidub SIIN. 

Kui aine puhtust pole võimalik kontrollida ja tarvitamata olla ei suuda, soovitab MTÜ LUNEST järgida teadmata koostisega tänavaopioidide tarvitamisel järgmiseid põhimõtteid:

• alustage väikesest annusest ja manustage aeglaselt (eriti, kui olete lisaks tarvitanud kesknärvisüsteemi depressante nagu alkohol, bensodiasepiinid või opioidid);

• mõned kõrgvererõhu ravimid, mis sisaldavad sarnaseid toimeaineid, nt klonidiini, võivad ksülasiini toimet võimendada. Kui tarvitate mõnd sellist ravimit, vähendage kas ravimi või uimasti kogust ja tarvitage sõbra juuresolekul, kes saab jälgida, et teie hingamine ei seiskuks ning vajadusel manustada naloksooni ja teha kunstlikku hingamist;

• kui arvate, et inimene on saanud ksülasiinisisaldusega ainest üledoosi, manustage naloksooni – see võib peatada opioidi tekitatud hingamisseisaku. Kõige olulisem on, et kannatanu organism saaks piisavalt hapnikku. Kui hingamine naloksooni manustamise järel ei taastu, hakake kannatanut abi saabumiseni elustama kunstliku hingamisega;

• kuumutage uimasteid enne süstimist kuumutusanumas – see aitab vabaneda ebapuhastest lisaainetest, mis võivad soodustada haavandite teket;

• ksülasiini toimel võivad nahahaavandid tekkida üle keha, mitte ainult süstekoha lähedal. Kui märkate enda kehal haavandeid, pöörduge esimesel võimalusel arsti poole.

Hoidke ennast ja oma lähedasi. Võimalusel veenduge tarvitatavate ainete puhtuses, hankige naloksoonikomplekt ja kandke seda alati kaasas. Ärge kunagi tarvitage üksinda ja ärge kartke otsida abi, kui probleemid üle pea kokku löövad! Neid soovitusi järgides suudame üle elada ka seekordse uimastikatastroofi.

Nukralt iroonilisel kombel saabus solgitud uimasti Eesti narkoturule samal ajal, kui globaalsel tasandil on uimastipoliitika-liustiku jää pärast kolme kümnendit paigalseisu hakanud liikuma – 2022. aasta detsembris võttis ÜRO peaassamblee vastu üldresolutsiooni, mis purustas pikka aega uimastipoliitika inimlikustamist ja ratsionaliseerimist pärssinud nn Viini konsensuse. Kui seni kehtis kokkulepe, et kõik ÜRO uimastinõukogu CND uimastipoliitilised resolutsioonid ja deklaratsioonid peavad olema 100 protsenti konsensuslikud, siis seekord otsustati dokumendi vastuvõtmine hääletusega. Eesti koos 116 progressiivsema riigiga andis poolthääle resolutsioonile, millest on kadunud tagurlik «uimastivaba maailma» retoorika ja kus selle asemel keskendutakse inimõigustele. Venemaa ja veel kaheksa jõhkra uimastisõja jätkamise pooldajat hääletasid selle vastu.

Selliste arengute valguses tekib nii lootus, et maailma uimastipoliitika veel meie eluajal tõendus- ja teaduspõhiseks muutub, kui ka küsimus, kaua me keelurežiimi senisel kujul veel taluma peame.

Aljona Kurbatova selgitas kirjalikul teel, et puudu on nii vastavast seadusandlusest, rahalisest ressursist kui ka spetsialistidest: «Nii narkootikumide tarvitamise eelse testimise teenuse kui ka ohutuma tarvitamise keskuste teenus (mõlemad mainitud meie uues narkopoliitikas) eeldavad täna kehtivate seaduste muutmist, mis võimaldaks inimesel avalikus ruumis omada omaks tarbeks väikest kogust narkootikume. Samuti peab meil olema piisavalt rahalist ning ka inimressurssi (koolitatud ja õige hoiakuga inimesi), et neid sekkumisi ellu viia viisil, millest tõepoolest kasu on.»

«Ressursside puuduse olukorras peame olema valmis valikuid tegema. Näiteks farmakoloogilisel heroiinil põhinev asendusravi on kümnetes kordades kallim (ravimi kõrge hinna tõttu) ning sama eelarve eest oleks võimalik suurendada opioidisõltuvuse ravi muude ravimitega, aga ka näiteks naloksooniprogrammi mahtu. Naloksooni kättesaadavuse lihtsustamine on praeguses olukorras prioriteetne. Käesoleval aastal on meil kavas panustada eelkõige hoiatussüsteemi väljatöötamisse ja naloksooniprogrammi mahu tõstmisesse, samuti lisandub riiklikult rahastatud opioidisõltuvuse teenuse osutamisel valikravimina buprenorfiin/naloksoon,» selgitas Kurbatova.

Toimetas Margus Hanno Murakas

Täiendavat teavet (videod inglise keeles):

• USA riikliku kahjude vähendamise koalitsiooni teabeseminar ksülasiini teemadel.

• Kanada kahjudevähendamise õdede organisatsiooni HRNA teabeseminar ksülasiinitekkeliste haavandite ravi teemal.