RAVIKANEP EUROOPAS ⟩ Tagasivaade aastale 2022

MTÜ-de LUNEST ja Ravikanep juhatuse liige Mart Kalvet heidab pilgu tänavustele arengutele kannabinoidmeditsiini reguleerimise vallas Euroopas.

Lisaks mõnuainena pruugitava ürdi turul tulvamisele mõjutab kanepisektori majandusbuum, nn roheline laine ka ravimipoliitikat. Ehkki narkootilise kanepi tootmine, müük ja lõbu pärast tarvitamine on suuremas osas maailmast, sh Euroopa Liidus jätkuvalt keelustatud, on ÜRO 1961. a ühiskonventsiooniga ühinenud riikidel vabad käed võimaldada kanepisaaduste kasutamist meditsiinilistel ja teaduslikel eesmärkidel. Kuna kannabinoidmeditsiin on alles suhteliselt uus osa lääne tõenduspõhisest arstiteadusest ning ravimina tarvitamiseks sobivate vormide valik kesine, on eri riigid nii ravikanepi tootmiseks kui ka selle võimaldamiseks patsientidele astunud erisuguseid samme. Heidame hiljutistele arengutele mõnedes neist tähestiku järjekorras pilgu.

Albaania: ravikanep ainult ekspordiks võidakse seadustada 2023. aasta lõpuks

Albaania loodab hakata Euroopa rohelise laine pealt manti riibuma 2023. aasta lõpus, mil raviotstarbelist kanepit toota soovivad ettevõtted saavad hakata taotlema 15 aastat kehtivaid lube kanepi kasvatamiseks.

Balkani uuriva ajakirjanduse veebiväljaande Balkan Insight osutusel kinnitab üldsusele hindamiseks avalikustatud seaduseelnõu, et valitsus kavatseb 2023. aastast alates hakata litsentsima kanepikasvatust kuni 150 hektaril. Oluline on seejuures rõhutada, et tootmine hakkab esialgse kava kohaselt toimuma ainult ekspordiks, mis tähendab, et seda, millal Albaania patsientide kannabinoidravivajadust seaduslikul moel rahuldama hakatakse, ei oska praegu keegi öelda.

Foto: Wikimedia Commons / Zarateman / CC0

Hispaania: ravikanepi seadustamine võib toimuda veel tänavu

Ehkki Hispaanias on juba veerand sajandit valitsenud täiskasvanute kanepipruukimise suhtes üsna leebe poliitika, mis on võimaldanud iselaadsete kanepiklubide loomist, ning ehkki neuro- ja onkoloogiliste tõbede kannabinoidravi alase teadustöö vallas on Hispaania maailmas esirinnas, pole sealsetel patsientidel seni olnud võimalust ravikanepit täiesti seaduslikult tarvitada. See olukord on viimaks muutumas.

2022. aasta mais esitas Hispaania sotsialistlik töölispartei PSOE seaduseelnõu ravikanepi seadustamiseks. Hispaanias tegutsevad neli kanepikasvatusettevõtet, millel pärast seaduse ellurakendamist avaneb võimalus kodumaad oma toodanguga varustada. Esialgse kava kohaselt on siiski keelatud kanepiõisikute kasutamine ravimina, mis tähendab, et seaduslikult kättesaadavaks muutuvad vaid hulgiskleroosiravim nabiksimols (Sativex) ja toimeainena CBD-d sisaldav epilepsiaravim Epidiolex. Pealeselle tohivad arstid retsepte välja kirjutada vaid kolme vaevuse — hulgiskleroosi, epilepsia mõnede vormide ja krooniliste vähivalude — vastu.

Muudatusettepanekud rajanevad teiste riikide kogemusi kirjeldava tervishoiualase eriaruande tänavu märtsist maikuuni väldanud läbivaatamise tulemustel. Kongress esitas tervishoiuministeeriumile taotluse ravikanepi kaubastamise protsessi heakskiitmiseks. Sügisel algas müügieeskirjade koostamine lootusrikkal eeldusel, et ravikanep muutub Hispaania haiglate apteekides kättesaadavaks juba enne 2022. aasta lõppu. Hispaania valitsuskoalitsiooni kuuluv valimisliit „Üheskoos suudame!” (Unidas Podemos) hinnangul oli seda sammu hädasti vaja, et taaselustada avalikke tervishoiuteenuseid, vähendada ravikanepi maksumust ja teha see patsientidele kättesaadavamaks.

Holland: patsientidest hangib ravimit retseptiga vaid kümnendik

Hollandis seadustati ravikanep 2003. aastal; eksklusiivne kanepikasvatusluba anti ettevõttele Bedrocan. Aastatel 2003–2016 määrati apteekides retsepti alusel müüdavat ravikanepit u 15 000 patsiendile kokku u 170 000 korral. Hollandi valitsuse mullu tellitud uuring näitas, et vaid üks kümnest kanepipatsiendist hankis ravikanepit retseptiga; ülejäänud ostsid kanepit kanepikohvikutest või diileritelt või kasvatasid ise.

Itaalia: tõsised tarneraskused kimbutavad patsiente

Vaatamata ravikanepi seadustamisele 2007. aastal kannatavad Itaalia patsiendid siiamaani tõsiste tarnekatkestuste tõttu. Kanepikaubandussektoris teabe kogumise ja levitamisega tegelev ettevõte Prohibition Partners iseloomustab olukorda sõnadega: „See, kui sa oled patsient Itaalias, tähendab, et sa ei saa olla kindel, et konkreetne ravim terve aasta vältel kättesaadav on.”

See on, mõistagi, täiuslikkusest kaugel, eriti kuna retseptimuudatused ja ravimi kättesaadavuse kõikuvus võivad märkimisväärselt vähendada patsientide, eriti kroonilise valuga elavate patsientide elukvaliteeti. Kanepiuuringute veebiplatvormi Cannabiscienza teadusdirektori dr Viola Brugnatelli osutusel haigutab Itaalia tervishoiusüsteemis praegu aastas umbes tuhande kilo suurune ravikanepi-puudujääk.

Luksemburg: ravikanep on tänavakanepist ligi kümme korda kallim

Ravikanep legaliseeriti Luksemburgis 2018. aastal; sellest ajast peale on riik kanepit raviotstarbeks vaid sisse ostnud. 2020. aastal kirjutati välja 140 ürdikilo jagu kanepiretsepte peamiselt muude raviviiside soovimatute kõrvalmõjude, nt iivelduse ja keemiaravitekkeliste vaevuste leevendamiseks. Võrreldes mõnede muude riikidega (nagu Eesti või Ühendkuningriik), kus ravikanep on tehniliselt seaduslik, ent retsepte praktiliselt välja ei kirjutata, on see hulk päris arvestatav.

Praegusel kujul korraldatud kannabinoidravi Luksemburgis pole aga kaugeltki täiuslik, muu hulgas seetõttu, et riik on olnud sunnitud ravikanepit sisse ostma peadpööritavalt kõrge hinnaga. Tervishoiuministeeriumi osutusel osteti nt 2021. aastal 30 kilo jagu ravikanepit 3 miljoni euro eest, teisisõnu hinnaga 100 eurot ühe grammi eest. Kanepigrammi keskmine tänavahind Luksemburgis on 13,75 eurot, mis tähendab, et ravikanep on sellest peaaegu kümme korda kallim.

Sellist olukorda võiks kirjeldada alles kujuneva globaalse sektori kasvuvaludena, teisalt aga avalike ressursside raiskamisena. Prantsuskeelseid riike ühendava kannaibinoidiuuringute ühingu esindaja Bertrand Rambaud kinnitas, et selline hind on ebanormaalne: „Hulgimüügi grammihinnad jäävad enamasti kahe ja kolme euro vahele. Jaemüügis kuneb hinnaks umbes seitse eurot.”

Poola: omamaine tootmine peab hoogustuma

2017. aastal vastu võetud ravikanepiseadus jõustus Poolas 2018. aastal. Seniste andmete põhjal on Poolas üle 9200 patsiendi, kes kasutavad seaduslikult ravikanepit — üks suuremaid selliseid patsiendipopulatsioone Euroopas. Küll aga pole Poolas lubatud kasvatada kanepit, mille küpsed õisikud enne vaigu eemaldamist sisaldavad rohkem kui 0,3% THC-d.

Raviotstarbelist kanepit müüakse patsientidele retseptravimina apteekides, kusjuures ravim prepareeritakse enne väljastamist sealsamas apteegis vastavalt arsti väljastatud retseptile. Kõigi kannabinoidravimite maksumust hüvitatakse riikliku haiguskindlustusega.

Ravimite tooraine tootmist Poolas võimaldavate tänavuste seadusemuudatuste eesmärk oli muuta riik kanepiimpordist vähem sõltuvaks ning ravikanep ise odavamaks ja patsientidele kättesaadavamaks. Selle võimekuse saavutamiseni jätkub aga ohter import riikidest nagu Saksamaa, Uganda ja Iisrael.

Kanepiettevõtte Sensi Seeds osutusel võeti seadus vastu tänu tulisele avalikule debatile, mis hoogustus pärast seda, kui 2015. aastal tagandati Varssavi arst, kes oli noortele epilepsiapatsientidele andnud ravikanepit ilma vastava volituseta. Järgmisel aastal tõusis ravikanepiteema taas päevakorda, kui Tomasz Kalita käivitas kampaania ravikanepi seadustamiseks surmavalt haigete patsientide ravi eesmärgil. Ta suri järgmisel aastal ajuvähki.

Portugal: ravikanepi eksport õilmitseb, lubatud ravim on aga patsientidele liiga kallis

Praegu kasutatakse kannabinoide vähiravis peamiselt iivelduse- ja valuvastaste leevenditena, kuid kanepiürdipõhise ravimi Sativex tootja, kontserni Baye” juurde kuuluv farmaatsiaettevõte GW Pharmaceuticals on juba patenteerinud kannabinoidide kasutamise pahaloomuliste ajukasvajate ravis Foto: ravikanep.ee

Portgalis legaliseeriti meditsiiniline kanep 2018. aastal, pärast mida on sektorit tabanud buum. Saksa telekanali ProSieben osutusel oli 2019. aasta septembris Portugalist saabunud kanepilaadungi koguhind viis miljonit eurot; see oli Euroopa ajaloo suurim ravikanepisaadetis. 2021. aastal kasvas kanepieksport eelmise aastaga võrreldes 600 protsenti ja kanepitootmisloaga ettevõtete arv kerkis 18-le. Peaaegu kogu toodang müüakse riigist välja, mis paigutab Portugali samale pulgale kanepi suureksportööridega nagu Kanada, Iisrael ja Austraalia.

Alates 2021. aastast on Portugali legaalse ravikanepi turul saadaval vaid kallihinnaline nabiksimols (Sativex), mille maksumusest osa riik hüvitab. Kuna ravimi umbes ühe kuu varu müügihind on 475 eurot ja riik hüvitab sellest 37 protsenti, on seaduslik kannabinoidravi taskukohane vaid väga vähestele portugallastele.

Prantsusmaa: 2022 võinuks kujuneda murranguliseks

Prantsusmaal on juba 2013. aastast alates lubatud kanepisaaduseid raviotsrabeks kasvatada, kuid alles 2021. aasta kevadel kirjutati seal välja esimene ravikanepiretsept, sedagi vaid rangelt piiratud katselise programmi raames ja tingimusel, et patsiendi vaevuste leevendamiseks on kõik muud tavameditsiinilised meetodid tulemusetult läbi proovitud.

Ravimitootjatele ja kõigile Prantsusmaa tervishoiuameti ANSM volitusega ettevõtetele on sisuliselt antud luba kanepi toimeaineid valmistada, maale tuua ja müüa, ning tänavu märtsist alates ka kasvatada ja tööstuslikult toota. Seaduses on määratletud tingimused ja protseduurid ainult raviotstarbelise kanepi tootmiseks.

Lootus, et see patsientide olukorda Prantsusmaal niipea muuta võiks, purunes tänavu septembris, kui parlament otsustas heaks kiita riigi tervishoiu peadirektoraadi DGS ettepaneku ravikanepi üldrahvalikustamine edasi lükata ja rangete piirangutega katseprogrammi vähemalt aasta võrra pikendada, ootamata ära senise katse tulemuste esitamist ning täpsustamata paljusid lahtiseid küsimusi, muu hulgas seda, millistest eelarvevahenditest programmi jätkamist edaspidi rahastatakse.

Saksamaa: kodumaine pakkumine ei suuda rahuldada nõudlust

Roheliste liidrid Cem Özdemir ja Katrin Göring-Eckardt. Foto: M. Popow/imago/Metodi Popow

2016. aastal jõustunud seadusemuudatusega loodud Saksamaa ravikanepiturg sõltub suurel määral impordist. Saksamaa pinnal toimub küll väiketootmine äärmiselt rangete turvameetmetega punkrilaadsetes rajatistes, kuid nende aastane raviotstarbeks mõeldud kanepiürdi kogutoodang — 2,6 tonni — on sakslaste vajaduste katmiseks ebapiisav. Samuti pole siseruumides kasvatamine mõnede ametnike hinnangul ei mõistlik ega ka jätkusuutlik. 2019. aastal ostis Saksamaa sisse Euroopa Liidu ajaloo suurima koguse ravikanepit Portugalist ja Austraaliast. Põllumajandusminister Cem Özdemir püüab kannustada Saksamaa põllumehi tootmist suurendama, kuid omamaiselt toodetud kogust tuleb veel mõnda aega imporditava botaanilise ravimiga täiendada.

Šveits: mullu seadustatud ravikanepimajandus on rangelt reguleeritud

2021. aastal seadustati ravikanep Šveitsis sealse uimastiseaduse parandusega. Pärast seaduse kinnitamist riiklikus rahvatervise ametis on meditsiiniliseks otstarbeks kanepi kasvatamine, müük ja import lubatud vaid juhul, kui ürt sisaldab THC-d vähem kui üks protsenti. Seaduse rikkumise eest võidakse määrata üsna karme karistusi, isegi kuni 20 aastane vabadusekaotus koos trahvidega. Kanepi kaubanduslikel eesmärkidel eksportimine on lubatud Šveitsi ravimiameti Swissmedic volituse alusel, mis tähendab, et tol riigil on potentsiaali kujuneda üheks olulisemaks kanepieksportijaks Euroopas.

Taani: 200 000 ruutmeetrit pinda kanepikasvatuseks

Sarnaselt Hollandi ja Šveitsiga käivitas Taani 2018. aastal nelja aasta pikkuse ravikanepiprogrammi, millesse hõlmati nii patsiendid, arstid kui ka kasvatajad. Pilootprogrammi raames kirjutati kanpitooteid välja mitteametlike ravimitena, mis asetas kogu vastutuse neid välja kirjutavatele arstide õlule. Katseprogramm oli siiski erakordselt edukas, nii et 2021. aastal seda pikendati, mistõttu Taani parlament kiitis üksmeelselt heaks otsuse muuta kanepitööstus riigis püsivaks.

Taani ravimiameti kehtestatud reeglid retsepte välja kirjutavatele arstidele on ehk mõneti vastuolulised; näiteks on arstidel keelatud lugeda ravimite teabelehti või tootetutvustusi eesmärgiga hinnata seda, milliseid kasulikke mõjusid või soovimatuid kõrvalnähte ravi konkreetse ravimiga võiks patsiendile kaasa tuua. Pealeselle võimaldatakse kannabinoidravi vaid konkreetsete tervisehäiretega patsientidele — suuresti sarnaselt mitme teise riigiga epilepsia, selgroovigastuste, keemiaravitekkelise iivelduse või neuropaatilise valu all kannatavatele haigetele, kellel muudest ametlikult määratud ravimitest pole piisavalt abi olnud.

Taani välisministeeriumi kinnitusel on kanepi kasvatamiseks riigis eraldatud 200 000 ruutkilomeetrit maad. Kui seda potentsiaali tõhusalt arendada, võiks Taanist kujuneda üks suuremaid kanepitootjaid maailmas. Mullu aasta lõpus tegutses Taanis kogu väärtusahela ulatuses 36 ettevõtet, millest 65 olid sellele eelnenud kolmel aastal pälvinud välisinvesteeringuid. Taani suuruselt kolmanda linna Odense investeerimisarendusprogrammi Invest in Odense osutusel on Taani turg ainulaadselt tugev, kuna regulatiivne raamistik võimaldab ettevõtetel ravikanepit kasvatada ja toota ilma igasuguste piiranguteta tootmismahtudele.

Ühendkuningriik: eksport huugab, kohalikud patsiendid kiratsevad

Kui toona veel Euroliitu kuulunud Ühendkuningriik ravikanepi 2018. aastal seadustas, rõõmustasid paljud, et jää hakkab kogu liitriigis peagi jõudsamalt liikuma. Neli aastat hiljem on olukord sulast üsna kaugel — kuigi kanepitootmine Ühendkuningriigis on kasvanud 700%, polnud tänavuseks juunikuuks riikliku tervishoiuameti NHS kaudu kanepiretsepti määratud rohkem kui kolmele patsiendile. NHS-i teevad murelikuks kõrge THC-sisaldusega kanepi pikaajalise tarvitamise ohud vaimsele tervisele ja terviseedenduse instituudi NICE ranged piirangud.

Pealeselle pole Ühendkuningriigi arstid eriti varmad kannabinoidravi määrama. Uimastikahjude vähendamise huvikaitse-organisatsiooni VolteFace äsja valminud aruande kohaselt on tohtrite vastuseisul botaanilise ravimi väljakirjutamisele kolm peamist põhjust — kannabinoidravimite tõhususe ja ohutuse tõenduspõhi on liiga väike, arstidel puuduvad praktilised teadmised legaalse ravimi määramise ja hankimise korrast ning ravikanep ise on nüüdismeditsiini kontekstis liiga iseäralik ja vastuoluline aine. Arstid, kes on takistused ületada suutnud ja patsientidele kanepiretsepte kirjutavad, aitavad loodetavasti kolleegidel tasapisi hirme ületada, kuna kannabinoidravi on nende kinnitusel andnud tulemusi terve hulga patsientide puhul, keda tavaravimid pole aidanud juba aastaid.

Omaette fiasko on, et Ühendkuningriigis toodetakse suurtes kogustes ravikanepit ekspordiks. Rahvusvahelise uimastikontrolli nõukogu INCB hinnangul on Ühendkuningriik varunud kokku 190 tonni ravikanepit, s.o 92% kogu maailma ühe aasta legaalsest kanepitagavarast. Langetõve-patsientideni, kelle vanemad ja hooldajad on esile tõstnud olemasolevate epilepsiavastaste tavaravimite talumatuid kõrvalmõjusid, pole vajalik ravim aga seni jõudnud.

Neli aastat pärast ravikanepi legaliseerimist on Ühendkuningriigi ravikanepimudel läbi kukkumas ja vajab hädasti ümberkujundamist.